Амарил-М-2 - инструкция, аналоги

Инструкция по применению

Содержание инструкции

Состав

действующие вещества: глимепирид и метформин;

1 таблетка содержит глимепирида микронизированного 2,0 мг и метформина гидрохлорида 500,0 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат; натрия амилопектина гликолят; повидон К-30;целлюлоза микрокристаллическая кросповидон; магния стеарат;

оболочка: гидроксипропилметилцеллюлоза; полиэтиленгликоль 6000; титана диоксид (Е 171); воск карнаубский.

Лекарственная форма

таблетки, покрытые оболочкой.

Основные физико-химические свойства:

белые, овальные, двояковыпуклые таблетки, покрытые оболочкой, с гравировкой «HD25» с одной стороны и насечкой с другой стороны.

Фармакотерапевтическая группа

Антидиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемических препаратов. Метформин и сульфаниламиды. Код АТХ А10В D02.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Глимепирид - это вещество, обладающее гипогликемическое активность при пероральном применении и относится к группе производных сульфонилмочевины. Его можно применять при инсулин сахарном диабете.

Влияние глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он повышает чувствительность β-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, как и другие производные сульфонилмочевины, вероятно, оказывает выраженное позапанкреатичну действие.

Высвобождение инсулина.

Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-чувствительные калиевые каналы на мембране β-клетки. Такое закрытие приводит к деполяризации клеточной мембраны, вследствие чего открываются кальциевые каналы и в клетку входит большое количество кальция.

Это стимулирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза.

Глимепирид с высоким сродством присоединяется к белку на мембране β-клеток, связанного с АТФ-чувствительным калиевым каналом, но не в том месте, к которому обычно присоединяется сульфонилмочевина.

Позапанкреатична активность.

Позапанкреатична действие заключается, в частности, в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью.

Перенос глюкозы из крови к периферическим мышечной и жировой тканей происходит через специальные транспортные белки, локализованные на клеточной мембране. Именно транспорт глюкозы к этим тканям является этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазматической мембране мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы.

Глимепирид повышает активность фосфолипазы С, специфической к гликозил-фосфатидилинозитола, и с этим может быть связано усиление липогенеза и гликогенеза, которые наблюдаются в изолированных жировых и мышечных клетках под действием этого средства.

Глимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, увеличивая внутриклеточную концентрацию фруктозо-2,6-дифосфата, который, в свою очередь, ингибирует глюконеогенез.

Метформин является бигуанидом с гипогликемическим действием, которое проявляется в снижении как базального уровня глюкозы в плазме, так и уровня в плазме после приема пищи. Он не стимулирует секрецию инсулина, следовательно, не приводит к развитию гипогликемии.

Действие метформина заключается в:

уменьшении выработки глюкозы в печени путем ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;

в мышцах - увеличении чувствительности к инсулину, улучшении периферического захвата и утилизации глюкозы;

задержке абсорбции глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, влияя на гликогенсинтазы.

Метформин повышает транспортную способность специфических мембранных переносчиков глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).

У людей, независимо от уровня глюкозы в крови, метформин влияет на метаболизм липидов. Это было показано при применении препарата в терапевтических дозах во время контролируемых средне или долгосрочных клинических исследований: метформин снижает уровень холестерина, ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов.

Фармакокинетика.

Глимепирид.

Абсорбция .

Биодоступность глимепирида после перорального приема является полной. Употребление пищи существенно не влияет на абсорбцию, только несколько снижается ее скорость. C _Max достигается через 2,5 ч после перорального применения (в среднем 0,3 мкг / мл после многократного приема препарата в суточной дозе 4 мг). Между дозой и C _Max и AUC существует линейная зависимость.

Распределение.

Глимепирид имеет очень низкий объем распределения (около 8,8 литра), приблизительно равный объему распределения альбумина, имеет высокую степень связывания с белками крови (> 99%) и низкий клиренс (примерно 48 мл / мин).

У животных глимепирид экскретируется в молоко. Глимепирид может проходить через плаценту.Проникновение через гематоэнцефалический барьер незначительно.

Метаболизм и элиминация.

Период полувыведения, который зависит от концентрации в сыворотке крови при условии многократного приема препарата, составляет 5-8 часов. После получения высоких доз наблюдались несколько длиннее периоды полувыведения.

После однократной дозы меченого радиоактивной меткой глимепирида 58% оказывалось в моче, а 35% - в кале. В неизмененном виде вещество в моче не попадает. С мочой и калом выводятся два метаболита, вероятнее всего - продукты метаболизма в печени (основной фермент, обеспечивающий биотрансформацию, - цитохром P2C9): гидроксипроизводных и карбоксипохидна. После приема глимепирида терминальные периоды полувыведения этих метаболитов составляли 3-6 часов и 5-6 часов соответственно.

Сравнение показало отсутствие существенных различий в фармакокинетике после приема однократной и многократных доз, вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительной кумуляции не наблюдалось.

Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у молодых и пожилых (65 лет) пациентов.Для пациентов с низким клиренсом креатинина наблюдалась тенденция к росту клиренса и уменьшения средних сывороточных концентраций глимепирида, причиной чего является, вероятнее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Вывод двух метаболитов почками уменьшалось. Дополнительного риска кумуляции препарата у таких пациентов не было вообще.

У пяти пациентов, которые не имели диабета, после оперативного вмешательства на желчных протоках фармакокинетика была подобной таковой у здоровых добровольцев.

Метформин.

Абсорбция .

После перорального приема метформина время достижения максимальной плазменной концентрации (T _Max) составляет 2,5 часа. Абсолютная биодоступность метформина при применении дозы 500 мг перорально у здоровых добровольцев составляет примерно 50-60%. После перорального применения неабсорбированная фракция, которая проявлялась в фекалиях, составляла 20-30%.

Абсорбция метформина после перорального применения является насыщаемая и неполной. Было сделано предположение, что фармакокинетика абсорбции метформина имеет линейный характер. При обычных доз и схем применения метформина равновесная плазменная концентрация достигается через 24-48 часов и обычно составляет не более 1 мкг / мл. При контролируемых клинических исследований C_Max метформина в плазме крови не превышала 4 мкг / мл, даже при применении высоких доз.

Употребление пищи уменьшает степень и несколько удлиняет время абсорбции метформина. После приема дозы 850 мг вместе с пищей наблюдалось снижение C _Max в плазме крови на 40%, уменьшение AUC на 25% и удлинение T _Max  на 35 мин. Клиническая значимость таких изменений неизвестна.

Распределение.

Связывание с белками крови незначительно. Метформин распределяется в эритроцитах. C _Max в крови меньше, чем C _Max в плазме, и достигается за такое же время. Эритроциты является, вероятно, вторичным депо распределения. Среднее значение Vd колеблется в пределах 63-276 л.

Метаболизм и элиминация.

Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Никаких метаболитов у людей обнаружено не было.

Почечный клиренс метформина составляет> 400 мл / мин, что свидетельствует о том, что метформин выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема дозы внутрь терминальный период полувыведения составляет примерно 6,5 часа. Если функция почек усугублено, почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина, вследствие чего период полувыведения удлиняется, что приводит к увеличению уровня метформина в плазме крови.

Показания

Как дополнение к диете и физических упражнений для больных инсулиннезависимый сахарный диабет (II типа):

если монотерапия глимепиридом или метформином не обеспечивает надлежащего уровня гликемического контроля;

в случае замены комбинированной терапии глимепиридом и метформином.

Противопоказания

Инсулинозависимый сахарный диабет I типа (например, диабет с кетонемия в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз.

Гиперчувствительность к любой из вспомогательных веществ, входящих в состав этого препарата, или сульфонилмочевины, сульфаниламидов или бигуанидов.

Пациенты с печеночной недостаточностью, тяжелыми нарушениями функции печени или пациенты, находящиеся на гемодиализе (пока нет опыта применения препарата таким пациентам). В случае тяжелых нарушений функции печени и почек для достижения надлежащего контроля за уровнем сахара в крови пациента необходимо перевести на инсулин.

Беременность; вероятно беременность; период кормления грудью.

Склонность к развитию лактатацидоза, случаи лактатацидоза в анамнезе, почечная недостаточность или нарушение функции почек (о чем свидетельствует, например, показатель креатинина в плазме крови 1,5 мг / дл у мужчин и 1,4 мг / дл у женщин или нарушение клиренса креатинина) , которое также может быть вызвано такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия.

Рентгенологические исследования с внутрисосудистым введением контрастных средств, содержащих йод (например, внутривенная урография, внутривенная холангиография, ангиография и компьютерная томография (КТ)): йодсодержащие контрастные средства, предназначенные для внутривенного введения при проведении обследований, могут вызвать острое нарушение функции почек и молочнокислый ацидоз у пациентов, принимающих Амарил ^® М 2 мг / 500 мг. Поэтому пациенты, для которых планируются такие исследования, должны временно прекратить применение препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг за 48 часов до проведения процедуры. При этом лечение не следует восстанавливать, пока не будет осуществлен повторной оценки функции почек и не установлено, что она является нормальной. Кроме этого, препарат противопоказан пациентам, которые имеют острые симптомы, которые могут обусловливать нарушения функции почек (дегидратация, тяжелая инфекция, шок).

Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, серьезная травма. При проведении любого хирургического вмешательства необходимо временно отложить лечение этим препаратом (за исключением небольших процедур, не требующих ограничений в приеме пищи и жидкости). Терапию нельзя возобновлять до тех пор, пока пациент не начнет самостоятельно принимать пищу, а показатели почечной функции будут в пределах нормы.

Недоедания, голодания или истощение пациента.

Гипофункция гипофиза или надпочечников.

Нарушение функции печени (поскольку наблюдались случаи возникновения лактатацидоза при нарушении функции печени, этот препарат, как правило, не следует назначать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени), инфаркт легких, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые могут сопровождаться гипоксемией (сердечная или легочная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок), чрезмерное употребление алкоголя, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе диарея и рвота.

Застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозного лечения, и недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность или нарушение дыхания.

Поскольку препарат Амарил ^® М 2 мг / 500 мг содержит лактозу, его не следует назначать пациентам с генетическими заболеваниями, как непереносимость галактозы, недостаточность лактозы Лапа или синдром мальабсорбции глюкозы / галактозы.

Особые меры безопасности

Предостережение

При приеме препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг

возможно развитие гипогликемии или тяжелой лактат ацидоза, см. разделы «Особенности применения» и «Передозировка»;

риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

Рост риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений

Как известно, назначение пероральных сахароснижающих средств по сравнению с лечением с помощью только контроля диеты пациентов или диеты с приемом инсулина приводит к росту смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Это предостережение базируется на исследовании Диабетической программы университетской группы (UGDP), которое проводилось для оценки эффективности применения лекарственных средств, снижающих уровень сахара в крови, для предотвращения или задержки развития сердечно-сосудистых осложнений у больных инсулиннезависимый сахарный диабет.По данным этого исследования установлено, что у пациентов, в течение 5-8 лет лечили путем контроля диеты с приемом фиксированной дозы толбутамида (1,5 г / сут) или фенформина (100 мг / сут), наблюдался рост частоты смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 раза по сравнению с пациентами, которые лечились только путем контроля диеты, что позволило отменить терапию толбутамидом или фенформин. Несмотря на различия в интерпретации этих результатов, находки исследования UGDP дают существенное основание для оговорок с точки зрения безопасности и учитывая сходство механизма действия и могут также касаться и других сахароснижающих средств этих классов.

Пациента необходимо проинформировать о потенциальной опасности и преимуществ применения глимепирида и альтернативных схем лечения.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Если пациент, который принимает Амарил ^® М 2 мг / 500 мг, одновременно получает некоторые другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному усилению, так и к снижению сахароснижающей действия глимепирида. Исходя из опыта применения препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг и других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность возникновения нижеприведенных взаимодействий препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг с другими лекарственными средствами.

Этот препарат метаболизируется под действием цитохрома Р450 2С9 (СYP2C9). Это явление необходимо учитывать при одновременном назначении индукторов (например рифампицин) или ингибиторов (например флуконазола) СYP2C9.

Лекарственные средства, усиливающие гипогликемический эффект.

Инсулин и пероральные противодиабетические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ (АПФ), аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты группы производных кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамидом, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, ПАСК, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, азапропазон, оксифенбутазон, пробенецид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, кларитромицин, сульфаниламиды, тетрациклины, тритоквалин, трофосфамид, симпатолитики.

Лекарственные средства, уменьшающие сахароснижающий эффект.

Ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, диуретики, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагон, слабительные средства (при длительном применении), никотиновая кислота (в высоких дозах), эстрогены, прогестагены, пероральные контрацептивы, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы, хлорпромазин, изониазид.

Лекарственные средства, способные как усиливать, так и уменьшать гипогликемический эффект.

Антагонисты Н ₂ -рецепторов, клонидин и резерпин.

Блокаторы β-адренорецепторов снижают толерантность к глюкозе. Это может приводить к нарушению метаболического контроля у больных диабетом. Блокаторы β-адренорецепторов могут усиливать риск возникновения гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции).

Лекарственные средства, под влиянием которых наблюдается ослабление или блокировка признаков адренергической контррегуляции гипогликемии: симпатолитическим средства (например блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, гуанетидин, резерпин).

Как разовое, так и регулярное употребление алкоголя может непредвиденным образом усиливать или ослаблять сахароснижающую действие препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг.

Амарил ^® М 2 мг / 500 мг может как усиливать, так и ослаблять эффекты антикоагулянтов, являющихся производными кумарина.

Секвестранты желчных кислот. Колесевелам связывается с глимепиридом и уменьшает всасывание глимепирида из желудочно-кишечного тракта. Не наблюдалось никакого взаимодействия, когда глимепирид применялся по крайней мере за 4 часа до колесевеламу. Поэтому глимепирид следует применять по крайней мере за 4 часа до колесевеламу.

При одновременном применении с некоторыми средствами может развиться лактатацидоз. Состояние пациента необходимо тщательно контролировать в случае одновременного применения с такими препаратами: водосодержащие рентгеноконтрастные средства, антибиотики, оказывают сильное нефротоксическое действие (гентамицин и др.).

При одновременном применении с некоторыми лекарственными средствами гипогликемический эффект может как усиливаться, так и уменьшаться. Тщательное наблюдение за пациентом и контроль уровня сахара в крови необходимы в случае одновременного применения с:

препаратами, которые усиливают гипогликемический эффект: инсулин, сульфаниламиды, препараты сульфонилмочевины, меглитиниды (репаглинид и др.), ингибиторы α-гликозидазы (акарбоза и др.), анаболические стероиды, гуанетидин, салицилаты (аспирин и др.), блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол и др.), ингибиторы МАО, ингибиторы АПФ;

препаратами, уменьшающими сахароснижающий эффект: адреналин, симпатомиметики, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрадиол, эстрогены, пероральные контрацептивы, тиазиды и другие диуретики, пиразинамид, изониазид, никотиновая кислота, фенотиазины, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, β-2-агонисты (сальбутамол, формотерол и др.).

Глибурид . В ходе исследования взаимодействий с однократным введением дозы препарата больным сахарным диабетом II типа одновременное назначение метформина и глибенкламида не повлекло никаких изменений ни в фармакокинетике, ни в фармакодинамике метформина. Наблюдалось уменьшение площади под фармакокинетической кривой «концентрация / время» (АUС) и максимальной концентрации в сыворотке крови (С _mах ) глибенкламида, которое было весьма вариабельным. В связи с тем, что в ходе исследования препарат вводился однократно, а также по причине отсутствия корреляции между уровнями метформина в крови и его фармакодинамическими эффектами, нет уверенности в том, что это взаимодействие имеет клиническое значение.

Фуросемид. ходе исследования взаимодействий между метформином и фуросемидом с однократным введением дозы препарата здоровым добровольцам было продемонстрировано, что одновременное назначение этих лекарственных средств влияет на их фармакокинетические параметры. Фуросемид увеличил С _mах метформина в плазме крови на 22%, а АUС крови - на 15% без любых существенных изменений почечного клиренса метформина. При применении с метформином показатели С _mах и АUС фуросемида снизились на 31% и 12% соответственно по сравнению с этими показателями на фоне монотерапии фуросемидом, а терминальный период полувыведения снизился на 32% без любых существенных изменений в почечном клиренсе фуросемида. Информация о взаимодействии между метформином и фуросемидом при длительном применении отсутствует.

Нифедипин . В ходе исследования взаимодействий между метформином и нифедипином с однократным введением дозы препарата здоровым добровольцам было продемонстрировано, что одновременное назначение нифедипина повышает показатели С _mах и AUC метформина в плазме крови на 20% и 9% соответственно, а также увеличивает количество препарата выводится с мочой . Отсутствует влияние на время до достижения максимальной концентрации (Т _max ) и на период полувыведения метформина.Установлено, что нифедипин усиливал абсорбцию метформина, а метформин почти не влиял на фармакокинетику нифедипина.

Катионные препараты. Катионные препараты (например амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм, ванкомицин), выводимых почками путем канальцевой секреции, теоретически способны к взаимодействию с метформином вследствие конкурирования за общую канальцевую транспортную систему почек. Такое взаимодействие между метформином и циметидином при пероральном применении наблюдалась во время исследований взаимодействий между метформином и циметидином с однократным и многократным введением препаратов здоровым добровольцам. Эти исследования продемонстрировали увеличение на 60% С _mахметформина в плазме крови и общих концентраций в крови, а также увеличение на 40% AUC метформина в плазме и в крови. В ходе исследования с однократным введением препарата не было выявлено изменений в длительности периода полувыведения. Метформин не влиял на фармакокинетику циметидина. Несмотря на то, что такие взаимодействия теоретически возможные (за исключением циметидина), следует проводить тщательное наблюдение за пациентами и корректировать дозы метформина и / или лекарственного средства, что с ним взаимодействует, в случае приема катионных препаратов, выводимых из организма путем секреции в проксимальных канальцах почек.

Другие. ходе исследования взаимодействия с однократным введением препаратов здоровым добровольцам фармакокинетика метформина и пропранолола, а также метформина и ибупрофена при одновременном применении этих препаратов не изменилась.

Степень связывания метформина с белками плазмы крови незначительно, следовательно, его взаимодействие с препаратами, которые имеют высокую степень связывания с белками плазмы крови, такими как салицилаты, сульфаниламиды, хлорамфеникол, пробенецид, менее вероятна по сравнению с производными сульфонилмочевины, которые имеют высокая степень связывания с белками плазмы крови.

Особенности применения

Особые меры предосторожности

В течение первой недели лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента через повышенный риск возникновения гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии существует у таких пациентов или при таких состояниях:

нежелание или неспособность пациента к сотрудничеству с врачом (чаще пациенты пожилого возраста);

недоедания, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;

дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов, тяжелый миокинез;

употребление алкоголя;

нарушение функции почек (может привести к повышенной чувствительности к сахароснижающего эффекта глимепирида);

тяжелое нарушение функции печени;

передозировки препарата;

некоторые декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например, нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или коры надпочечников), которые могут влиять на углеводный обмен и контррегуляции гипогликемии;

одновременное применение других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При наличии таких факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует скорректировать дозу препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг или всю схему лечения. Это необходимо сделать также в случае любого заболевания или изменения образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, вызванных адренергической контррегуляции (см. Раздел «Общие меры предосторожности»), могут быть сглажены или совсем отсутствуют, когда гипогликемия развивается постепенно: у пожилых пациентов, у больных вегетативную нейропатию или у тех, кто одновременно получает лечение симпатолитиками.

Общие меры предосторожности

Гипогликемия

Из опыта применения других препаратов сульфонилмочевины известно, что, несмотря на первоначальный успех принятых мер, возможны повторные эпизоды гипогликемии. В связи с этим пациент должен находиться под тщательным наблюдением.

К возможным симптомам гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода («волчий» аппетит), тошнота, рвота, повышенная утомляемость, сонливость, апатия, бессонница, нарушения сна, беспокойство, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение бдительности и скорости реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, потеря сознания, кома, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, возможные признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, тревожность, тахикардия, артериальная гипертензия, тахикардия, приступы стенокардии и аритмии сердца.

Клиническая картина тяжелого эпизода гипогликемии может напоминать инсульт. Тяжелая гипогликемия требует немедленного лечения под наблюдением врача, а при определенных обстоятельствах - и госпитализации пациента. Почти всегда гипогликемию можно быстро устранить, немедленно приняв углеводы (глюкозу или сахар, например, в виде кусочка сахара, фруктового сока с сахаром или подслащенного чая). Для этого больной должен всегда иметь при себе не менее 20 г сахара. Пациенты и их семьи должны быть проинформированы об опасности, симптомы, способы лечения и факторы риска развития гипогликемии. Во избежание осложнений пациенту может потребоваться помощь посторонних лиц. Искусственные сахарозаменители не оказывают никакого эффекта на контроль уровня сахара в крови.

Лактатацидоз

Лактатацидоз - редкое, но серьезное метаболическое осложнение, развивающееся вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то почти в 50% случаев он заканчивается летально. Лактатацидоз также может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, в том числе при сахарном диабете, а также на фоне значительной гипоперфузии тканей и гипоксемии.

Для лактатацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (> 5 ммоль / л), снижение рН крови, нарушения электролитного баланса с увеличением анионного интервала и увеличение соотношения лактат / пируват. В случае, когда лактатацидоз вызван метформином, уровень метформина в плазме крови, как правило, превышает 5 мкг / мл.

Частота зарегистрированных случаев лактатацидоза у пациентов, принимавших метформин гидрохлорид, очень низкая (примерно 0,03 случаев / 1000 пациентов в год с приблизительным количеством летальных исходов 0,015 / 1000 пациентов в год). Зарегистрированные случаи возникали преимущественно у больных диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и гипоперфузией почек, часто - при многочисленной сопутствующей терапевтической / хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств.

Риск лактатацидоза растет пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возраста пациента. Однако риск возникновения лактатацидоза у пациентов, принимающих метформин, можно значительно снизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина. Кроме того, при возникновении любых состояний, которые сопровождаются гипоксемией, дегидратацией или септицемией, прием препарата следует немедленно прекратить.

В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выведению лактата может уменьшиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Пациентов следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) во время лечения, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина на метаболизм лактата. Также прием препарата следует временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.

Довольно часто лактатацидоз начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как общее недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный дискомфорт. При более выраженном ацидозе могут наблюдаться гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важными могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно сообщал врачу о появлении подобных симптомов.

Для выявления лактатацидоза может быть полезным исследование таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень сахара в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. После достижения стабилизации при приеме любой дозы препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг желудочно-кишечная симптоматика, которая часто наблюдается в начале лечения метформином, скорее всего, не будет связана с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие позже, могут быть вызваны лактатацидоза или другим серьезным заболеванием.

Уровень лактата в плазме венозной крови натощак, превышающий верхнюю границу нормы, но ниже 5 ммоль / л, у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неминуемое появление лактатацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как, например, неудовлетворительный контроль сахарного диабета или ожирения, интенсивная физическая нагрузка, или проблемами технического характера при проведении анализа крови.

Возникновение лактатацидоза следует подозревать у любого больного диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.

Лактатацидоз является неотложным состоянием, требующим стационарного лечения. Пациентам с лактатацидоза, получающих этот препарат, его следует немедленно отменить и сразу принять необходимые общих поддерживающих мероприятий. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (клиренс до 170 мл / мин в условиях надлежащей гемодинамики), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия часто приводят к быстрому исчезновению симптомов и устранение лактатацидоза.

Оптимальный уровень сахара в крови следует поддерживать путем одновременного соблюдения диеты и достаточного уровня физической нагрузки, а также, при необходимости, путем снижения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг. Клиническими симптомами неудовлетворительного контроля уровня сахара в крови является олигурия, жажда, полидипсия, сухость кожи.

В начале лечения пациентов следует проинформировать о пользе и потенциальный риск, связанный с применением препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг, а также о важности соблюдения диеты и регулярной физической нагрузки. Следует подчеркивать важность позитивного сотрудничества пациента.

Необходимо следить за реакцией пациента на все меры лечения диабета путем периодического измерения уровня сахара в крови натощак и гликозилированного гемоглобина с целью достижения нормального уровня этих показателей. Показатель гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезным при оценке длительного контроля гликемии.

Если пациент лечится у другого врача (например, во время госпитализации, в результате несчастного случая, при необходимости обратиться за медицинской помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить о действующей ситуации по контролю диабета и о лекарственных средствах, которые принимались пациентом ранее.

В исключительных стрессовых ситуациях (например при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой) регуляция уровня сахара в крови может ухудшаться и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость во временном переводе пациента на инсулин.

Лечение препаратом Амарил ^® М 2 мг / 500 мг следует начинать с минимальных доз. Во время лечения необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения, и, если она недостаточна, следует сразу же перевести пациента на другую терапию.

Возможно снижение внимания и скорости реакции, вызванное гипо-или гипергликемией, особенно в начале лечения, при переходе с одного лекарственного средства на другое или при нерегулярном приеме препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг. Это может негативно сказаться на способности управлять автомобилем или работать с механизмами.

Контроль функции почек: известно, что метформин выводится преимущественно почками, поэтому риск его кумуляции и развития лактатацидоза растет пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, нельзя принимать этот препарат. Для пациентов пожилого возраста требуется осторожное титрование дозы препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг для того, чтобы определить минимальную дозу, проявляющий надлежащий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У пациентов пожилого возраста следует регулярно контролировать функцию почек, а этот препарат обычно не следует титровать до максимальной.Необходимо оценивать и подтверждать нормальное состояние функции почек перед началом лечения и не реже раза в год после начала лечения препаратом Амарил ^® М 2 мг / 500 мг. Для пациентов, у которых ожидается развитие нарушения функции почек, ее состояние следует проверять чаще и, если появляются доказательства ее нарушения, прекращать применение этого препарата.

Одновременное применение лекарственных средств, которые могут негативно влиять на функцию почек или фармакокинетике метформина: одновременный прием лекарственных средств, которые могут негативно влиять на функцию почек или вызвать значительные изменения в гемодинамике, или повлиять на фармакокинетику препарата Амарил ^® М 2 мг / 500 мг , в частности катионные препараты, необходимо применять с осторожностью, поскольку их выведение осуществляется почками путем канальцевой секреции. Особая осторожность необходима в ситуациях, при которых может развиться нарушение функции почек, например в начале антигипертензивной терапии или лечении диуретиками или НПВП.

Диабетоподибни симптомы: препарат Амарил ^® М 2 мг / 500 мг следует назначать только пациентам с диагнозом сахарный диабет II типа. Также следует обращать внимание на заболевания, которые сопровождаются диабетоподибнимы симптомами: п